Episiotomie není minoritní, říká primář gynekologie
Plzeňská gynekologicko-porodnická klinika na Lochotíně provádí ze všech univerzitních nemocnic v České republice nejméně episiotomií. Což jistě uvítají všechny těhotné ženy. Nástřihu hráze se přitom může zamezit v určitých případech „jen" přiložením prstů na správné místo.
„Episiotomie je známa více než 270 let a jen v internetové odborné databázi PuBMed naleznete více než 2200 článků věnujících se výhradně episiotomii. O to zajímavější je, když objevíte něco zcela nového, zvláště když je tento objev okamžitě aplikovatelný v klinické praxi," vysvětluje Vladimír Kališ, primář gynekologicko-porodnické kliniky v Plzni.
Co děláte pro to, abyste omezili provádění episiotomií?
V první řadě se episiotomie nesmí považovat za něco minoritního, o čem není důvodu diskutovat. Ve chvíli, kdy se na nějaký (jakýkoliv problém) zaměříte, vždy naleznete body, kroky, které můžete alespoň částečně zlepšit. K roli episiotomie jsme se dopracovali přes řešení nejtěžšího porodního poranění hráze - přetržení řitního svěrače a řešení následků tohoto poranění.
Naším cílem není „pouhé" snížení episiotomií na minimum. Toto snížení musí vyústit ve zkvalitnění celkového (subjektivního i objektivního) zdraví maminky po porodu. Je známo, že snížení počtu episiotomií pod 15% jednoznačně vede ke zhoršení funkce pánevního dna v dalším životě. Nebyla zatím stanovena jasná spodní hranice.
V čem tkví to "tajemství?
Nejdůležitější je tedy již vlastní odborná diskuze o této problematice, probuzení zájmu se dozvědět něco více a snaha ve zlepšení každodenní rutinní práce. Důležitá je diskuze mezi všemi účastníky porodu (nastávající maminkou, popř. jejím partnerem, porodníkem, porodní asistentkou).
Není možné diskutovat pouhé provedení či neprovedení episiotomie. Existují další porodnické intervence, z nichž některé jsou mnohem významnější pro funkci pánevního dna a další svým použitím ovlivňují, zda episiotomie bude provedena častěji či naopak. V praxi mluvíme o tzv. perineálním mappingu.
Jedná se o posouzení fetálních podmínek (ohrožení plodu hypoxií - nedostatkem kyslíku, velikostí hlavičky, orientací hlavičky ve vztahu k pánvi, otoku měkkých částí hlavičky) a podmínek v oblasti tzv. hráze (délka, tloušťka, napětí, elasticita hráze, rozměry pochvy okolo rodící se hlavičky, rozevření řitního otvoru, přítomnost otoku zmíněných tkání, počínající spontánní natržení hráze, ... ).
Dále je nutné zvážení provedení chránění hráze a rozhodnutí o konkrétní modifikaci, masáže hráze, užití porodnického gelu, využití tzv. „horkých" roušek na hrázi, typu polohy rodičky při porodu, případně tzv. porodnických operací (vakuumextrakce, forceps - kleště). Při rozhodnutí o provedení episiotomie je třeba zvážit typ episiotomie, směr nástřihu, jeho délku, načasování výkonu.
Učíte tuto metodu i jiné kolegy?
Zásadní součástí správného vedení porodu na jeho konci je manuální (ruční) chránění hráze. Tato procedura je známá již od 2. století. V posledních 10 letech však byla z velké části rozvinutými zeměmi opuštěna pro nedostatek tzv. evidence - důkazu o jejím efektu.
Z tohoto důvodu ve spolupráci s kolegyní Jansovou a kolegou Zemčíkem z Fakulty aplikovaných věd ZČU vypracováváme počítačový model, kde je možné analyzovat jednotlivé kroky této intervence. Předpokládáme, že po jeho vylepšení budeme moci přesně ukázat jak jednotlivé části rukou porodníka či porodní asistentky (konkrétní prsty, dlaně) na hráz naložit, jakým směrem je posouvat a jakou sílu je nutné vyvinout. Jedná se o technicky velmi složitý popis, a proto tuto techniku učíme formou workshopů - půldenního teoretického a praktického výcviku na počítačových a porodních modelech.
Jak takové workshopy probíhají?
Naší vlastní podmínkou je, že k absolvování tohoto workshopu není zapotřebí žádných specifických znalostí či finančně náročného vybavení.
Celý projekt probíhá v rámci mezinárodní skupiny PEERS, do které patří 7 univerzitních nemocnic ze 7 evropských zemí (ČR, Finsko, Francie, Německo, Nizozemsko, Norsko, Velká Británie).
V první - teoretické fázi jsou účastníci workshopu seznámeni s historickým vývojem porodnických intervencí, který je důležitý, neboť mnoho porodnických nuancí bylo v průběhu přirozeného medicínského vývoje zapomenuto či převzato zkresleně. Následuje anatomická a fyziologická část věnující se antropometrickým rozměrům pánve, plodu a průběhu porodu ve finální fázi.
Na modelových situacích (tzv. experimentální perineální mapping) je poté ukázán složitý vztah mezi plodem a ženskou pánví v jednotlivých kritických okamžicích. Následuje počítačová modelace, která hodnotí stupeň napětí hráze při různých porodnických technikách a jejich modifikacích.
Nakonec probíhá praktická část, na které se podílejí kromě našeho pracoviště i univerzity z Norska a Finska. Na počítačových a porodních modelech je možné detailně znázornit celý postup chránění hráze po jednotlivých krocích. V plánu je rovněž toto počítačové zobrazení i pro episiotomii.
V jakých případech se přikláníte k provedení nástřihu hráze?
Je nutné podotknout, že neexistuje jednoznačná skupina rodiček, u kterých je episiotomie jednoznačně indikována. Vzhledem k dlouhodobým metodologickým nedostatkům, na které naše mezinárodní skupina upozornila, tyto rizikové skupiny ještě definovány nebyly.
Teprve nyní, po publikování mezinárodní klasifikace episiotomií s jejich přesným definováním, je možné provedení studií, který by „pro a proti" episiotomie posoudily. Mnoho studií (zvláště severoamerických) hodnotí episiotomii jako celek, což je z pohledu metodiky zcela špatně. Existuje 7 různých typů episiotomie, přičemž každá může vykazovat jiné riziko pro poranění řitního svěrače, hojení, bolest, změny v sexuálním životě atd. Toto je však nutné správně zhodnotit.
Jednoznačně se kloníme k provedení episiotomie v případě rizika ohrožení plodu. Je to tedy v současnosti jediná nezpochybnitelná indikace.
Na definování rizikové skupiny rodiček z pohledu těžkého porodního poranění (poranění řitního svěrače) si musíme ještě počkat. Přístup je v této chvíli zcela individuální, měl by být založený na podkladě zmíněného perineálního mappingu. Nejnovější studie ukazují negativní roli jednoho typu episiotomie a naopak pozitivní roli jiného typu episiotomie v případě porodnických operací (vakuumextrakce, forceps).
Jaké komplikace může episiotomie pro maminku znamenat? Může mít i celoživotní "následky"?
Je nutné si uvědomit, že dosud u více než 80% všech žen dojde při prvním porodu k porodnímu poranění vyžadujícím suturu. Komplikace, které se vztahují k episiotomii, se tak mohou objevit i po porodu bez episiotomie, ale s porodním poraněním.
Komplikace jsme již částečně zmínili v předchozí odpovědi. Může mít rozhodně dlouhodobé následky, i když úplně časté to není. Jedná se však často o problémy, s kterými se žena nerada svěřuje. Část bolestí vnímaných při pohlavním styku a souvisejících s episiotomií mohou vyplývat z nadměrného zúžení poševního vchodu, které lze uvolnit poměrně jednoduchým ambulantním chirurgickým výkonem. V jiném případě se jedná o složitější případ. Hojení porodního poranění probíhá nadměrným jizevnatým procesem, který souvisí s individuálními reparačními procesy, které jsou v současné medicíně velmi omezeně řešitelné.
Nejčastěji diskutovanou komplikací episiotomie je její rozšíření, pokračování porodního poranění v episiotomii směrem k řitnímu svěrači a jeho následným natržením. I přes adekvátní chirurgické ošetření může toto poranění vést k dlouhodobé anální inkontinenci (nechtěnému úniku tuhé či tekuté stolice, či plynů). Již v předchozích odpovědích bylo zmíněno, že různý typ episiotomie vykazuje (či může vykazovat) různé riziko tohoto rozšířeného poranění. Záleží na tom, jakým způsobem je episiotomie prováděna.
Může nastávající maminka během těhotenství ovlivnit, jestli bude u ní nutné provést nástřih?
Dle dostupné evidence toto ovlivnit může. Předporodní masáž hráze, prováděná skutečně pravidelně, umožní ženě určitou adaptaci na napínání hráze na konci porodu a spolupráci s porodníkem či porodní asistentkou ve správný moment. Žena totiž musí ve stejný okamžik správně tlačit (stahovat svaly břišní stěny) a povolit - relaxovat svaly pánevního dna. Současně musí toto zvýšené napětí a tlak vydržet v období mezi kontrakcemi. Tato správně a dostatečně prováděná masáž skutečně sníží nutnost provádění episiotomie. Je zatím diskutabilní, zda tato masáž zvýší elasticitu porodních cest a tedy snížení rozsahu porodního poranění.
Je nutno podotknout, že pravidelná adekvátně prováděná masáž je časově náročné a drtivá většina žen účastnících se některé ze studií není schopna z různých důvodů tuto proceduru každodenně provádět.
Jaká je poporodní péče o nástřih?
Je překvapivé, jak rozdílně přistupují k poporodní péči středoevropské a západoevropské země. V Rakousku, Německu, Česku a dalších zemích je naprosto rutinní záležitostí každodenní vizuální hodnocení hojící se episiotomie. Často se takto zachytí počínající dehiscence (rozpad rány) či počínající infekce v episiotomii a následky jsou poté při včasném zásahu mírnější. Toto hodnocení není v Anglii či jiných dalších zemích v rámci zachování intimity rutinně prováděno a výsledky jsou poté horší. Je tedy na každé ženě, jakým způsobem k poporodní péči přistoupí.
Přestože žádné zásadní objevy v poslední době na tomto poli provedeny nebyly, existuje evidence, že pravidelná hygiena je rozhodující. Jedná se o různé bylinné koupele, ale i o oplach obyčejnou vodou.
Vzhledem k tomu, že se jedná o poranění, je na místě i adekvátní léčba bolesti, nejlépe pomocí čípků, ale možná je i obvyklá tableta.
Můžete říct něco o studii šedesáti rodiček?
Společně s kolegyní Karbanovou a kolegou Rušavým v rámci perineálního mappingu na konci porodu sledujeme konkrétní uložení hlavičky plodu ve chvíli, kdy máme (subjektivní) pocit, že je již nutné provádět chránění hráze z důvodu prevence nadměrného napínání a riziko jejího rozsáhlejšího natržení.
Je nutné si uvědomit, že hlavička není ideální koule a má odlišný předozadní průměr a příčné průměry. Může se tedy stát, že ve chvíli, kdy prsty porodníka chrání hráz v místě největšího napětí, brzdí průchod hlavičky jejím delším předozadním průměrem. Určením přesného uložení místa na obvodu hlavičky, které ještě není porozeno, je (dle naší hypotézy) možno zjistit, kdy je nutná kombinace technik chránění hráze, tak abychom předozadní průměr hlavičky nebrzdili, a kdy tato kombinace nutná není a můžeme se již zcela soustředit na místo největšího napětí. Předběžné výsledky této studie jsou velmi povzbudivé.
V první řadě se episiotomie nesmí považovat za něco minoritního, o čem není důvodu diskutovat.Proč si mají budoucí maminky zvolit k příchodu na svět jejich dítěte právě Vaší porodnici? Tedy kromě nízkého procenta nástřihů, co jim můžete ještě nabídnout?
Faktorů, které tento výběr ovlivňují, je celá řada.
Na místě je třeba bezesporu zmínit vynikající vybavení porodního sálu, jak pro fyziologické porody, tak i pro rizikové a patologické. Jedná se tedy o vybavení, které má fyziologicky probíhající porod co nejvíce usnadnit (pokud toto slovo lze použít), snížit vnímání bolesti pomocí masážní sprchy, pobytu ve vaně, na relaxačním míči atd. K dispozici je i tzv. porodní plán, kdy si rodička (možno již předem) vyznačí, které techniky či procedury preferuje a které naopak (v rámci fyziologického porodu) odmítá. Je důležité o těchto postojích s rodičkou diskutovat (nejlépe již před porodem v těhotenských poradnách či předporodních kurzech), neboť, jak je již z předchozího textu patrné, mnoho porodnických postupů je preferováno či naopak odmítáno na podkladě nedostatečných či zavádějících informací (např. alternativní polohy při porodu, podání klysmatu, porodnické provedení odtoku plodové vody, již zmíněná episiotomie ...). Rodička při fyziologickém průběhu porodu má jednoznačné právo některé techniky upřednostnit či naopak některé odmítnout, musí být však poučena o možných „pro a proti".
V případě rizika či patologie jsme vybaveni nejmodernější technikou a možností její kombinace, která není rutinně dostupná ani v mnoha porodnicích ve vyspělejších zemích.
Pokoje jsou zcela separované, prostorné, umožňují bezproblémový pobyt obou partnerů v průběhu porodu. Přímo na pokoji je k dispozici velké lůžko pro přespání.
Je pochopitelné, že vzhledem k velikosti kolektivu lékařů a porodních asistentek je míra zkušenosti individuálně rozdílná. Je rovněž pochopitelné, že i při sebelepší péči nemůžeme zabránit všem potenciálním komplikacím. Jsme však terciárním porodnickým centrem s centralizací veškerých porodnických patologií a díky dlouholetému propracovanému systému zodpovědnosti může žena očekávat poskytnutí zcela erudované a kvalifikované péče s minimalizací možných komplikací na nejnižší možnou míru.